Colecistitis aguda

La colecistitis, es la inflamación de la vesícula biliar. Generalmente es causada por litos que obstruyen su drenaje, y ocasionalmente por microorganismos.

Es más frecuente en mujeres, especialmente en aquellas con más de 40 años. Existen factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad, como la obesidad, el embarazo, los anticonceptivos orales, la terapia hormonal, historia familiar de cálculos en la vesícula, rápida pérdida de peso, diabetes mellitus. Otros factores son la dislipidemia, la nutrición parenteral, enfermedades del íleon, enfermedades hepáticas y metabólicas.

Los pacientes suelen presentarse en urgencias con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, acompañado de náusea y vómito. A la exploración física presentan dolor a la presión de hipocondrio derecho, resistencia muscular  y signo de Murphy positivo. En etapas avanzadas, el abdomen puede estar distendido o con datos de irritación peritoneal e incluso palparse una masa en hipocondrio derecho denominada plastrón. Además; el paciente puede presentar signos de afectación sistémica como  fiebre, taquicardia, taquipnea e  hipotensión.

  

De acuerdo a la afectación a otros órganos; la colecistitis aguda se clasifica en tres grados:

Grado I. leve

Colecistitis aguda en un paciente saludable sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios de la vesícula biliar.

Grado II. Moderada

a) Colecistitis aguda

b) Masa palpable en topografía vesicular

c) Inflamación local (peritonitis, absceso peri vesicular, enfisema)

d) Leucocitosis mayor de 18 mil

Grado III. Severa

a) Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere dopamina o dobutamina)

b) Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia)

c) Disfunción respiratoria

d) Disfunción renal (Oliguria, creatinina mayor de 2)

e) Disfunción hepática (TP-INR mayor de 1.5)

f) Disfunción hematológica (plaquetas menores de 100 mil)

En relación a los estudios auxiliares para el diagnóstico, NO existe un examen de laboratorio específico para esta enfermedad. Los estudios de laboratorio como la química sanguínea (creatinina), las pruebas de función hepática (bilirrubinas), el tiempo de protrombina y la amilasa sérica se utilizan para valorar la gravedad de la enfermedad.  Los estudios de imagen como el ultrasonido y el centellograma biliar ayudan a confirmar el diagnóstico.

El estudio de imagen de primera elección es el ultrasonido, que puede reportar datos como: engrosamiento de la pared vesicular más de 5mm, líquido peri vesicular, litos en el interior de la vesícula, sombra sónica posterior, alargamiento de la vesícula y signo de Murphy ultrasonográfico.

Ante un reporte negativo del estudio de imagen, debe pensarse en otras enfermedades como úlcera péptica, hepatitis, colangitis, absceso hepático, tumor hepático, cólico renal, pielonefritis, pancreatitis, entre otros.

Cuando el paciente se presenta con dolor agudo, el manejo médico consiste en ayuno, soluciones parenterales, analgésicos tipo antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco, y si no cede el dolor puede utilizarse narcóticos como la meperidina. Se recomienda un antibiótico en el caso de la colecistitis leve, y doble esquema para los grados II y III.  El tratamiento definitivo es quirúrgico, se realiza la colecistectomía, que puede ser abierta o por vía laparoscópica; siendo la colecistectomía laparoscópica temprana el tratamiento de elección.El tratamiento médico y quirúrgico de la colecistitis depende de la gravedad de la enfermedad.

 Colecistitis grado I. Colecistectomía temprana por vía laparoscópica

Colecistitis grado II. Manejo médico para que disminuya la inflamación, y una vez resuelto el cuadro, colecistectomía temprana por vía laparoscópica.

Colecistitis grado III. Manejo médico para que disminuya la inflamación, manejo de la falla orgánica múltiple, y una vez estabilizado el paciente; colecistectomía abierta.

Las complicaciones para la colecistectomía abierta son infección de la herida, sangrado intraperitoneal, trombosis, atelectasia; y para la colecistectomía por vía laparoscópica son lesión de las vías biliares, lesión de intestino y lesión de hígado. Existen factores que dificultad el procedimiento por vía laparoscópica como sexo masculino, cirugía previa de abdomen, presencia o antecedente de ictericia, y colecistitis grado III. La colecistectomía por vía laparoscópica se prefiere porque ofrece menor morbilidad y mortalidad, menos días de hospitalización y el paciente en pocos días puede regresar a sus actividades. 

Finalmente; para prevenir complicaciones, nunca se debe dudar en convertir un procedimiento por laparoscopía en una colecistectomía abierta.